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wikipedia artere cervicale

Répercussions sur l’artère vertébrale des manipulations du rachis cervical de la femme jeune : contrôle par échographie Doppler.

Julien VIGNES1, Marie-Luce CHOKRUN2, Eric DELION1, Benoit LAVIGNOLLE3

1 Ostéopathe D.O. Enseignant au Collège Ostéopathique Sutherland Aquitaine
2 Professeur. M.C.P.H en Angiologie, service de chirurgie vasculaire Hôpital Pellegrin Bordeaux
3 Médecin. M.C.P.H en Médecine physique et rééducation Hôpital Pellegrin
Centre de médecine physique, de rééducation et d’ostéopathie de Bègles.- 226, bd jean jacques Bosc 33130 Bègles.
Courriel : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.
Tél.: 06 80 52 50 74
Source de l'image de titre : Wikipédia, Artère vertébrale

Introduction

Les manipulations ostéopathiques du rachis cervical font beaucoup parler d'elles depuis la parution des décrets réglementant la profession. Nous avons d'un côté ceux qui s'y opposent, de l'autre ceux qui les défendent sans que l’on ne s'appuie sur une réalité physiologique précise chez l’être vivant. Nous nous efforcerons donc d'éclaircir la situation par un outil à la fois précis et objectif (échographie doppler) pour démontrer la réalité physiologique que supporte l'artère vertébrale au cours des manipulations ostéopathiques et en tirer aussi des conséquences pratiques fiables. Cette étude se porte sur les femmes jeunes (moins de 30 ans), c'est la population la plus à risque statistiquement [2]. En effet les constatations autopsiques montrent une majorité d’accidents chez cette population.

Matériel et méthode

Les critères d’inclusion sont les femmes de moins de 30 ans. Les critères d’exclusion sont les sujets de plus de trente ans, les sujets ayant eu un traumatisme du rachis cervical récent, les sujets avec un facteur de risque cardiovasculaire, les sujets ayant une malformation osseuse ou artérielle du rachis cervical. L’appareil utilisé est un Philips IU 22 échographie couleur avec une sonde L 9-3 MHZ. La durée de l’étude est de 12 mois.

Choix de la méthode

L’expérimentation est conduite au sein du service d’exploration fonctionnelle vasculaire dans le service de chirurgie vasculaire de l’hôpital Pellegrin avec Mme CHOKRUN Docteur en angiologie. Nous avons fait des échographies de l'artère vertébrale sur 10 rachis féminins. Seules les cinq dernières prises ont été retenues car nous avons pu éliminer au maximum possible tous les biais de l'étude et trouver une échelle d'analyse fiable et reproductible. Pour trouver cette méthode d'analyse reproductible, nous avons fait revenir chaque sujet deux fois, jusqu'à retrouver une reproductibilité dans nos images et dans nos valeurs. Cette reproductibilité est fonction de certaines données comme : la Fenêtre, l'orientation de la boite couleur et l'angle de tir doppler et du paramètre que nous analyserons (vitesse, débit, indice de résistance...). Il a fallu faire environ 200 échographies pour trouver cette méthode d'analyse.

Méthode retenue

Ainsi nous avons décidé de nous fier à l'indice de résistance pour témoigner des effets des manipulations sur l'artère vertébrale car étant calculé sur un rapport de valeurs, il s'affranchit au maximum des variations inévitables des données qui pour certaines sont opérateurs dépendants comme la vitesse ou le débit. Cet indice est le seul qui réellement nous apporte une information sur les contraintes exercées sur la paroi ou sur une éventuelle obstruction au flux. Cet indice nous permet d'obtenir ces renseignements car il tient compte à la fois du rapport des vitesses systolique et diastolique : IR = (Vs-Vd)/Vs et qu'il peut varier en fonction du rayon de l'artère, de la longueur ou de l'étirement de la paroi et de la viscosité du fluide. De plus cet indice peut nous renseigner sur les résistances en aval donc non seulement à l'endroit précis où nous posons l'échographie mais aussi à distance. Pour avoir l'idée la plus précise possible sur les contraintes supportées par l'artère vertébrale et compte tenu que l'indice de résistance nous renseigne sur les résistances en aval; nous avons calculé cet IR en nous positionnant sur le segment V1 de l'artère vertébrale (avant son passage dans les trous transversaires) puis sur V2 (pendant son passage dans les trous transversaires). Nous rappelons que la plupart des dissections se font en V3 c'est-à-dire entre C0 et C1.Vignes fig01

Nous avons étudié tous les plans et tous les mouvements du rachis cervical en allant jusqu'à l'amplitude maximale physiologique. Les mouvements sont effectués toujours dans le même ordre. Les mouvements sont passifs pour le patient. Les mouvements étudiés dans l'ordre sont répertoriés dans les tableaux 1 et 2. Les mouvements sont effectués en décubitus dorsal. Le sens du mouvement est nommé par rapport à l’artère vertébrale que l’on étudie. Par exemple : IH=Inclinaison homolatérale à l’artère vertébrale ; IC=Inclinaison controlatérale à l’artère vertébrale ; RH=Rotation homolatérale à l’artère vertébrale ; RC=Rotation controlatérale à l’artère vertébrale…

Avant le début de chaque test nous avons effectués des mesures en position neutre où nous mesurions: la vitesse systolique moyenne, la vitesse diastolique moyenne, la vitesse moyenne, la surface, le débit et l'indice de résistance. Ces mesures sont effectuées pour chaque mouvement. À la fin de l'expérience nous renouvelons une mesure en position neutre pour s’assurer que l’IR est resté stable ce qui rend l’ensemble des résultats exploitables.

Particularités anatomiques du rachis cervical haut

Des coupes histologiques montrent que l'artère vertébrale apparait de composition histologique différente avant, pendant et après la traversée durale (UFR des Sciences Médicales d’Abidjan, Université de Cocody) [1]. Avant la traversée durale l'artère était composée de ses trois tuniques organisées différemment. Au cours de la traversée durale les fibres de la dure-mère viennent renforcer superficiellement l'adventice et traversent celle-ci pour pénétrer dans la média de manière perpendiculaire jusqu'à la limitante élastique interne (fig. 1 et 2). Après la traversée le calibre de l'artère vertébrale diminue. Cette baisse de calibre serait due à la nécessité d'une réduction des pressions artérielles à l'intérieur du cerveau. Les fibres musculaires de la média sont denses et renforcées par des fibres élastiques épaisses. L'adventice est renforcé sur quelques millimètres par des fibres de la dure-mère, le tout doublé par l'arachnoïde. Toutes ces différences seraient liées à l'exigence de contraintes divergentes : avant la traversée, l'artère est soumise aux mouvements de la charnière cranio-rachidienne et de la colonne cervicale et ses impératifs sont l'élasticité et la déformabilité. Après sa traversée durale l’artère doit plutôt résister aux variations brutales et importantes de pressions qui protègent le cerveau d'un éventuel déséquilibre. Cette variabilité structurale de l'artère vertébrale retentit sur sa pathologie. Les dissections de l'artère vertébrale ont une place importante dans la pathologie neuro-vasculaire, elles représentent 40% de l'ensemble des dissections intracrâniennes. Leur siège préférentiel se situe justement sur le segment V3 de l'artère, avant la traversée durale à cause du brusque changement mécanique dans cette zone de transition histologique.Vignes fig02

Une étude faite par Surgical and Radiologic Anatomy a montré l'existence d'un canal vertébral antérieur présent chez environ 25% des individus et dans lequel passe l'artère vertébrale [4]. Ce canal est parfois incomplet. L'étude démontre que le port de charges lourdes sur la tête favorise la formation de ce canal. En effet il est beaucoup plus présent chez les africains. Le processus d'ossification dure toute la vie, un peu comme se formerait l'arthrose. Quand ce canal est incomplet, il se termine en épine (fig.3) dans 5% des cas.

Vignes fig03La forme incomplète de ce canal est plus souvent du côté gauche que du côté droit dans l'étude. L'étude a aussi analysé les dimensions de l'artère vertébrale et du canal : une artère vertébrale mesure environ 4,28 mm de diamètre à gauche et 3,83 mm à droite. Un canal vertébral mesure environ (quand il est présent) 5,3 mm à droite et 5,1 mm à gauche.

Résultats

D'après cette étude échographique, cinq manœuvres ressortent contraignantes: la traction, l'extension- rotation controlatérale à l’artère vertébrale, l'extension-inclinaison homolatérale-rotation controlatérale à l’artère, l’inclinaison homolatérale-rotation controlatérale à l’artère, la flexion-inclinaison homolatérale-rotation controlatérale à l’artère. L’augmentation de l’IR est toujours sur l’artère vertébrale côté opposé à la rotation.

Vignes fig04aLa traction a entrainé une augmentation significative de l'indice de résistance (IR) chez trois sujets sur cinq en V1 et deux sujets sur cinq en V2. L'extension rotation controlatérale a aussi entrainé une augmentation de l'indice de résistance chez cinq sujets sur cinq en V1 et deux sujets sur deux en V2 ; les mesures en V2 n’ayant pas été reproduites chez deux sujets par mesure de précaution, les indices de résistance en V1 ayant été trop élevés. En effet chez deux sujets l’indice de résistance a augmenté de manière très significative avec des valeurs atteignant ou proche de 1 correspondant à une obstruction totale du flux. On retrouvera chez ces deux sujets pour les manœuvres ci-dessous des valeurs similaires. Ces deux sujets étaient étiquetés comme laxe avec la pratique de sport de souplesse comme la danse. Cela vient confirmer une étude dynamique sur cadavre réalisée en France (1976) par LAZORTHES, GOUAZE et SALAMON montrant que l’association de l’extension maximale à la rotation entraine une compression de l’artère vertébrale opposée à la rotation au niveau de trou transversaire de C1 ou de C2.5 L'extension inclinaison homolatérale rotation controlatérale a entraîné une augmentation de l'indice de résistance chez quatre sujets sur cinq en V1 et Trois sur quatre en V2 ; mais là encore pour les mêmes raisons que précédemment chez un sujet la manœuvre n’a pas été reproduite. L’inclinaison homolatérale rotation controlatérale a entrainé une augmentation des indices de résistances chez deux sujets sur cinq mais à des valeurs très significatives. La flexion inclinaison homolatérale rotation controlatérale a entrainé une augmentation de l’indice de résistance chez trois sujets, dont deux à des valeurs très significatives. Il est important de noter que plus l’amplitude de la manœuvre augmente plus l’IR augmente et donc plus les contraintes son sévères pour l’artère vertébrale. Les résultats sont reportés dans les tableaux 1 et 2. La figure 4 rend compte de la réalité physiologique des résultats, où l’on voit l’obstruction presque totale du flux dans les manœuvres pré citées comparativement à une position neutre ou même de rotation pure maximale où l’IR n’est pas modifié.

Conclusion

Vignes tab01aCette recherche qui devra se poursuivre sur d’autres cas et d’autres populations est cependant assez explicite par l’importance de certains résultats pour nous faire prendre conscience de la prudence et de la maitrise que chacun doit observer quand il manipule un rachis cervical. Il faudra retenir 5 points : la présence d’un canal vertébral antérieur au niveau de C1 qui se termine en épine dans 1,25% des cas et qui pourrait venir au contact de l’artère dans nos manipulations ; nous prêterons donc attention à la « règle de la non douleur » du Dr Maigne [3]. D’autre part, comme nous l'avons vu, l'artère vertébrale peut facilement être compressée dans le canal vertébral antérieur spécialement sur le côté gauche si nous tenons compte que le canal vertébral antérieur gauche est petit (5,1 mm) et que l'artère vertébrale gauche est large (4,28 mm) contre 3,83 mm à droite. Il est donc important de marquer un temps d'arrêt avant la manipulation et d’effectuer le test de l'artère vertébrale à la recherche de signes ischémiques. Nous tiendrons aussi compte des rapports étroits entre l’artère vertébrale et la dure mère qui piège le segment V3 mobile entre deux segments fixes rendant ce segment vulnérable surtout si la cinétique et l’amplitude de la manipulation est importante. L’impulsion dans la manipulation doit donc être courte et toujours effectuée à partir d’une mise en tension. Aussi il est important de retenir le caractère dynamique d’une dissection de l’artère vertébrale : la cinétique de la clinique est caractéristique ; aux symptômes et signes locaux (céphalées, cervicalgie, douleur face antérieure du cou) suivent les complications à distance. Il est important de noter que cet enchaînement peut s'arrêter à tout moment pour éventuellement progresser dans un deuxième temps et peut se manifester avec une latence d'heures à semaines par rapport à l'événement déclenchant. Ceci illustre l'aspect dynamique des dissections artérielles. Les signes cliniques avant-coureurs à ces dissections sont attribuables à la stimulation des nocicepteurs situés dans la paroi artérielle des vaisseaux d'une part et à la compression des structures adjacentes aux vaisseaux lésés d‘autre part. A ce moment précis où l'artère est vulnérable une tension même infime sur sa paroi pourrait accélérer ou aggraver le processus en cours. Ainsi un délai de 15 jours entre le début des signes dans une cervicalgie et une mobilisation cervicale impulsive semblerait être une mesure de précaution nécessaire afin d’éviter toute manipulation sur une dissection en cours.

Vignes tab02aEnfin nous retiendrons les contraintes importantes exercées sur l’artère dans certaines positions du rachis cervical : les manœuvres en extension rotation sont chez la plupart des sujets dangereuses et chez les sujets les plus laxes, la combinaison de certains mouvements comme : l’inclinaison homolatérale avec la rotation controlatéral et la flexion inclinaison homolatérale rotation controlatérale à l’artère sont aussi délétère. Il faut aussi rappeler que les contraintes exercées sur l’artère son proportionnelles à l’amplitude du mouvement ; ceci peut facilement expliquer pourquoi la majorité des dissection se font chez la jeune femme sous contraceptif, qui est plus laxe et chez qui nous devons aller plus loin pour trouver la barrière motrice nécessaire à la correction du segment vertébral. Nous comprenons donc tout l’intérêt du test de l’artère vertébrale avant toute manipulation. Ce test doit se faire pour être le plus représentatif possible en extension-inclinaison-rotation opposée à l’inclinaison, en veillant bien à conserver chaque paramètres et cela à leur amplitude maximale. Lors de ce test on étudie l’artère vertébrale du coté opposé à la rotation. Cependant, l’artère vertébrale du coté de la rotation compensant suffisamment la chute du débit sanguin, peut rendre le test non fiable. Enfin lorsque l’on est amené à normaliser un rachis cervical dans les paramètres cités ci-dessus, il faudrait impérativement privilégier des techniques douces notamment myotensives et qui sont la plupart du temps largement suffisantes pour corriger l’ensemble des pertes de mobilité d’un segment vertébral. Pour les manœuvres impulsives, elles ne posent pas problème dans les autres paramétrées et surtout si l’on est dans un seul plan par exemple la rotation pure ou l’inclinaison pure.

Bibliographie

1. Broalet, Zunon, Kakou, Legars. Microanatomie de la traversée durale de l’artère vertébrale, laboratoire d’anatomie, service de neurochirurgie, Abidjan
2. Haldeman S, Kohlbeck F.J, Mc Gregor M. Risk factors and precipitous neck movements causing vertebrobasilar artery dissection after cervical trauma and spinal manipulation. Spine 1999 ; 24: 146-153
3. Robert Maigne. Douleurs d’origine vertébrale,
4. Surgical and Radiologic Anatomy. Journal of clinical anatomy 2005, volume 27, number 2.

5. Université Victor Segalen Bordeaux 2. Laboratoire d’anatomie Faculté Paul Broca. D.I.U de Médecine Manuelle Orthopédique-Ostéopathique. Rachis Cranio cervical et Disco Cervical.

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